• • استراتژی خلقی- کمک کردن برای جلوگیری از تغییر حالت روحی به شیدایی یا افسردگی کامل

• کمک برای افزایش مهارت‌های سازگاری.

• شناخت و رفتار درمانی(CBT) برای افسردگی. (حسین آزاد۱۳۷۶ )

۲-۶ نقش استرس دراختلالات روانی
مفهوم استرس آن طور که در روانشناسی استفاده می‌شود برگرفته از علم فیزیک است (هاریس و لوی^[۶۱] ۱۹۷۵ به نقل ازسیاسی) اگر چه کاربرد مفهوم استرس به معنای رفتاری آن به قرن هفدهم بر می‌گردد اما تا قرن نوزدهم تعریف دقیق و روشنی از آن ارائه نشده بود. در زمینه مطالعه استرس محققان به جنبه‌های مختلف آن توجه کردند. عده ای بر تغییرات فیزیولوژیک و عده ای دیگر بر وقایع فشارزا تمرکز نمودند (تیلور^[۶۲]، ۱۹۹۱ به نقل از پورافکاری).
والتر کانون^[۶۳] (۱۹۳۱) یکی از اولین نظریه پردازان استرس بود که استرس را واکنش جنگ و گریز معرفی کرد (اشتاین و همکاران به نقل از خسروشاهی،۱۹۸۷). کانون معتقد بود که ارگانیسم زمانی که تهدیدی را درک می‌کند بلافاصله سیستم عصبی سمپاتیک و سیستم درون ریز او برانگیخته می‌شود. این پاسخ فیزیولوژیکی هماهنگ ارگانیسم را آماده حمله به عامل تهدید و یا فرار از تهدید می‌کند. به این دلیل است که آن را «پاسخ جنگ یا گریز» می‌نامد. او معتقد است که این پاسخ سازگارانه ارگانیسم را قادر به نشان دادن عکس العمل سریع به تهدید می‌کند و از سویی دیگر استرس را برای ارگانیسم مضر می‌دانست زیرا عملکرد هیجانی و فیزیولوژیکی را مختل کرده و در دراز مدت می‌تواند مشکلات طبی ایجاد کند به ویژه هنگامی که ارگانیسم نمی تواند بجنگد یا فرار کند و بدین صورت به صورت دراز مدت با استرس مواجه شده و این وضعیت برانگیختگی فیزیولوژیکی ادامه می‌یابد و سرانجام سلامت فرد را به خطر می‌اندازدتیلور به نقل از ایندلر و پارکر، معتقد است استرس زمانی روی می‌دهد که تقاضاهایی در فرد به وجود آیند که فراتر از منابع سازگاری او هستند. به علاوه او بین استرس‌های فیزیکی (مثل شرایط محیطی گرما یا سرمای زیاد) و صدمات فیزیکی ناشی از استرسورهای روانی – اجتماعی تمایز قائل می‌شود. (تیلور ۱۹۹۱ به نقل از پورافکاری).
بیشتر تعاریف استرس بر ارتباط بین فردی و محیط تاکید دارد و استرس را نتیجه یک فرایند ارزیابی فردی می‌داند. این که آیا منابع فردی برای مواجهه با تقاضاهای محیط کافی اند یا خیر. پس استرس میزان عملکرد متناسب بین فرد و محیط است ( تیلور ترجمه پورافکاری۱۹۹۱).
هر گاه منابع فردی برای مواجهه با موقعیت فشارزا به اندازه کافی باشند فرد ممکن است استرس کمی احساس کند. وقتی فردی در می‌یابد که احتمالا فقط با صرف کوشش زیاد منابعش برای مواجهه با موقعیت استرس زا کفایت می‌کند ممکن است مقادیر متوسطی از استرس را تجربه کند. سرانجام زمانی که فرد در می‌یابد که منابعش برای مواجهه با عامل فشارزای محیطی کافی نیست ممکن است استرس زیادی را تجربه کند. بنا بر این استرس شامل فرایند ارزیابی وقایع، ارزیابی منابع بالقوه و پاسخ دادن به آن وقایع می‌باشد (لازاروس و فولکمن، ۱۹۸۴به نقل از برادران).
به طور کلی در روانشناسی اصطلاح استرس به موقعیت‌های اجتماعی و روانی متنوعی اشاره دارد که قادر به ایجاد اختلال در تعادل حیاتی موجود می‌باشد.
فشار روانی با ایجاد تغییرات فیزیولوژیکی و روانشناختی اثرات نامطلوبی بر رفتار، تفکر و واکنشهای بدن فرد گذاشته و در ایجاد و رشد بیماری به طور مستقیم و غیر مستقیم نقش دارد (ساراسون و ساراسون، ۱۹۷۱ترجمه دهقانی ) محققان مختلف بر این امر تاکید دارند که هر واقعه ای که بر فرد فشار وارد کند احتمال بیماری را افزایش می‌دهد و مواجهه طلانی با موقعیت‌های فشارزا اثرات زیانباری بر سلامت فیزیکی و روانی می‌گذارد (پی یر لی و اسکور^[۶۴]، ۱۹۷۸) بنا بر تحقیقات انجام شده اکثر بیماریهای انسانی با استرس ارتباط دارد (شاملو، ۱۳۶۶) و هر چه استرس شدیدتر و طولانی تر باشد (تیلور ۱۹۹۱؛ اشتاین و همکاران ۱۹۸۷ترجمه پورافکاری) باشد عوارض منفی روانی و فیزیکی بیشتری دارد. بررسی ارتباط مستقیم استرس و بیماری مشکل است چرا که نمی توان آزمودنی‌ها را به آزمایشگاه برد و آنها را با استرسور مواجه کرد و انتظار داشت پیامد فوری آن مشاهده شود. لذا شواهد مربوط به ارتباط استرس و بیماری به طور غیرمستقیم و استنتاجی به دست آمده اند. عده ای از محققین معتقدند که استرس به طور غیرمستقیم و از طریق تغییر الگوی رفتاری فرد باعث بیماری می‌شود و امکان دارد فقط در افرادی منجر به بیماری شود که آسیب پذیری اولیه دارند. استرس و آسیب پذیری اولیه هیچ کدام به تنهایی برای ایجاد بیماری کافی نیستند به علاوه به نظر می‌رسد افرادی که می‌توانند شرایط منفی زندگی را کنترل نمایند ایمنی بیشتری نسبت به بیماری نشان می‌دهند تا آنهایی که قادر به کنترل موقعیت‌های فشار زای زندگی نیستند. (تیلور، ۱۹۹۱به نقل از پورافکاری)
براون و هونر^[۶۵] دریافتند فارهای مزمنی که بیش از یک سال از آنها گذشته باشد با ایجاد افسردگی رابطه مثبتی دارد. در مطالعه دیگری راس و هابر^[۶۶] (۱۹۸۵) دریافتند که مشکلات اقتصادی مداوم تمایل به افسردگی را افزایش می‌دهد.
از طرفی بعضی شخصیت‌ها آسیب پذیری بیشتری نسبت به استرس دارند و همیشه استرس یکسان در افراد متفاوت اثرات مشابهی ندارد و احتمالاً عوامل دیگری در فرایند استرس دخالت دارند. یکی از مهمترین این عوامل شیوه مقابله فرد و منابع مقابله ای وی می‌باشد و می‌توان گفت بیشتر از وجود عوامل استرس زای زندگی در ارتباط استرس و بیماری نقش دارند (شاملو ۱۳۶۶).
۲-۶-۱ تفاوت‌های فردی در مقابله با استرس
استرس به سه مفهوم در نظر گرفته شده است (میرزایی، ۱۳۷۸ ) در یک رویکرد، تمرکز بر محیط معطوف است و استرس به عنوان محرک توصیف شده است که شامل واقعه یا رشته ای از شرایط ویژه به عنوان مثال، زمانی که فرد می‌گوید شغل من بسیار پر استرس است از همین دیدگاه به مفهوم استرس نگاه کرده است.
وقایع و شرایطی تهدید کننده یا زیان بخش اند و در نتیجه احساس تنش ایجاد می‌کند، استرس زا خوانده می‌شود. رویکرد دوم استری را به عنوان پاسخ در نظر گرفته و تمرکز آن بر واکنش مردم به عوامل استرس‌زا است. از این دیدگاه مردم به نقشی که احساس می‌کنند استرس می‌گویند، مانند زمانی که فرد می‌گوید:
به هنگام سخنرانی احساس استرس می‌کنم. پاسخ فرد شامل دو جزء مرتبط با هم است:
«جزء شناختی» که شامل رفتار، الگوی فکری و احساسات است. مانند زمانی که احساس می‌کنید عصبی هستید.
«جزء فیزیولوژیکی» که برانگیختگی‌های جسمی را در بر می‌گیرد مانند زمانی که قلبتان تند تند می‌زند دهانتان خشک می‌شود و عرق می‌کند (میرزایی، ۱۳۷۸).
رویکرد سوم، استرس را فرایندی می‌دانند که در عین آنکه در برگیرنده استرس زا‌ها و فرسایش‌هاست اما بعد مهم دیگری را نیز به آن می‌افزاید و آن رابطۀ میان فرد و محیط است ( به نقل از همان کتاب) این فرایند شامل تعامل‌ها و تطابق‌های دایم مسان فرد و محیط است که هر یک بر دیگری اثر می‌گذارد و از دیگری اثر می‌پذیرد و بر اساس این نظریه، استرس تنها یک محرک یا پاسخ نیست بلکه فرایندی است که فرد می‌تواند از طریق راهکارهای رفتاری، شناختی و احساسی به گونه ای فعال از تاثیرات آن بکاهد. ارزیابی وقایع به عنوان پر استرس به دو گونه گروه از عوامل بستگی دارد، عواملی که مربوط به فرد است و عواملی که به موقعیت بستگی دارد. عوامل فردی شامل ویژگی‌های شخصیتی، هوش و انگیزش فرد می‌شود برای مثال، افراد برخوردار از عزت نفس بالا بر این باورند که توانایی‌های لازم را برای برآوردن نیازهای یک موعیت را دارند. در صورت مواجهه با موقعیتی پر استرس، ممکن است به عوض تهدید انگیز قلمداد کردن آن را به گونه ای مبارزه طلبی ببینند. در مورد انگیزه می‌توان گفت که هر چه هدف بیشتر در معرض خطر قرار گیرد و مهم تر باشد، فرد میزان استرس بیشتر را ارزیابی خواهد کرد (میرزایی، ۱۳۷۸).
الیس^[۶۷] معتقد است باورهای غیر منطقی بسیاری از مردم موجب افزایش استرس آنها می‌شود عواملی که موقعیتی را پر استرس می‌کند در وهلۀ اول وقایعی هستند که ملزومات شدیدی را می‌طلبند ، به عنوان مثال، بیماری که در انتظار عمل جراحی دردناکی را می‌کشد، این موقعیت را پیش از انجام گرفتن سنجش فشار خود استرس زا می‌بینند. گذارهای زندگی نیز استرس زا هستند زندگی شامل وقایع مهمی است که مستلزم گذر کردن از یک مرحله یا موقعیت به مرحله یا موقعیت دیگر است که باعث ایجاد تغییرات بسیار زیاد و ملزومات جدیدی در زندگی می‌شوند. ازدواج کردن – رفتن به دانشگاه به ویژه اگر از شهر و خانه مان دور باشد – والد شدن – شاغل بودن – تغییر محل – از دست دادن همسر، طلاق گرفتن. ( موس و شفر^[۶۸]، ۱۹۸۶به نقل از شکیبا پور)
با در نظر گرفتن مقابله به عنوان فرآیندی پویا تعاملی، شرایط ایجاد کنندۀ استرس و خصوصیات شخصیتی، جمعیت شناختی و روانشناختی افراد اهمیت زیادی را به خود اختصاص خواهند داد. لذا به نظر می‌رسد منابع تفاوتهای فردی از قبیل شخصیت و صفات خلقی، جنسیت، سن افراد و منابع روانشناختی باید در مطالعه مقابله مد نظر قرار بگیرند (استرلا^[۶۹] ۱۹۸۸؛ تیلور ۱۹۹۱؛ پی یر لین و اسکولار به نقل از رضایی۱۹۶۸). به نظر می‌رسد مردم در موقعیت‌های فشار زا از استراتژیهای مقابله ای متفاوتی استفاده می‌کنند ولی ممکن است نوع خاصی از مقابله را بیشتر از انواع دیگر به کار ببرند (تیلور، به نقل از پورافکاری۱۹۹۱). این که آیا فردی در مقابله با استرس به عمل مستقیم مبادرت می‌کند یا مکانیسم‌های دفاعی را ترجیح می‌دهد تا حد زیادی بستگی به این دارد که در تاریخچه زندگی و یا ابعاد شخصیتی او «نزدیک شدن خاص» یا «دور شدن خاص» رشد کرده باشد. به علاوه سیستم تقویت به کار گرفته شده توسط والدین و افراد مهم دیگر در مورد رفتار موفق یا ناموفق در موفعیت‌های ایجاد کننده استرس، نیز به تفاوتهای فردی در سبک‌های مقابله منجر می‌شود. ارتباط استراتژی‌های مقابله با عوامل فشار زا و خصوصیات تحریک کنندگی بالا و پایین موضوع چندین تحقیق بوده است. افراد با واکنش ضعیف، استراتژیهای رفتاری را بر می‌گزینند که با شدت بیشتری آنها را تحریک کند. افراد با واکنش بالا، از موقعیت‌هایی که براگیزنده تنش هیجانی قوی است اجتناب می‌کنند به این معنا کع از خطر دوری می‌کنند و این باعث اتخاذ استراتژی اجتناب از خطر می‌شود. استرلا (۱۹۸۸)به نقل از اردشیرزاده) فهرست منابع این تفاوتها را شامل موارد زیر می‌داند:

• تاریخچۀ زندگی

• نقش رد شناختی و فردی – اجتماعی

• تجربه با موقعیت‌های ایجاد کننده استرس

• سیستم انگیزشی و سیستم ارشهای پذیرفته شده

• ساخت و حساسیت گیرنده‌ها

• وضعیت واقعی فرد (فیزیکی و روانی).

تفاوتهای فردی در مقابله با استرس ممکن است خود را به شیوه‌های مختلفی نشان دهد که برخی از آنها عبارتند از:

• اعمال مستقیم در مکانیزمهای دفاعی

• تفاوتهای فردی در اعمال مستقیم هدفمند در مقابله با استرس

• تفاوتهای فردی در ظرفیتها و مهارتهای کسب شده در مقابله با استرس

• تفاوتهای فردی در گنجینه استراتژیها در مقابله با استرس (استرلا، ۱۹۸۸به نقل از اردشیرزاده).

به علاوه به نظر می‌رسد افرادی که منابع فردی و محیطی بیشتری دارند مثل افراد با درآمد بالاتر، دوستان بیشتر و شغل بهتر، بیشتر به تلاشهایی مقابله ای فعال متکی هستند و کمتراز مقابله اجتنابی استفاده می‌کنند (موس، هولاهان^[۷۰] به نقل از پورافکاری۱۹۹۱). همچنین افرادی که خود کارآمدی بالایی دارند در کوشش‌هایشان در ارتباط با وقایع فعالتر و مصمم تر هستند. در حالی که کسانی که میزان خود کارآمدی کمتری دارند، فعال تر هستند و یا تمایل دارند از چنین موقعیت‌هایی اجتناب کنند (موس و بیلینگ^[۷۱] به نقل ازموسوی ۱۹۸۲). تحقیقات دیگر نشان داده است افرادی که نیاز کمتری به تحریک دارند وقتی با وقایع فشارزای زندگی مواجه می‌شوند، بیشتر ناراحت می‌شوند تا آنهایی که دنبال تحریک هستند. علاوه بر متغیرهای شخصیتی که مستقیماً بر تجربه استرس تأثیر دارند، متغیرهای شخصیتی دیگری نیز وجود دارند که باعث مقابله موثر و مفید می‌شوند (ویتون^[۷۲]، ۱۹۸۳، به نقل از رضایی۱۹۹۱). دو متغیر «طاقت داشتن» و «خوش بینی» در این راستا مورد مطالعه قرار گرفته اند. بررسی‌های تحقیقی زیادی دریافته اند که سختکوشی یا طاقت فرسایی با سلامت فیزیکی و روانشناختی بهتر مرتبط است (کوباسا، مدی کارینگتون^[۷۳]، ۱۹۸۱، به نقل از رضایی).
در یک مطالعه کوباسا و همکارانش (۱۹۸۵) به بازرگانانی که در سال قبل تجربه استرس زیادی داشتند پرسشنامه‌هایی برای اندازه گیری بیماری در طی سال گذشته، سخت کوشی، میزان حمایت اجتماعی و تمرینات ورزشی ارائه دادند و یک سال بعد مجدداً آنها را ارزیابی کردند. نتایج نشان داد که سختکوشی، حمایت اجتماعی و تمرینات ورزشی هر سه محافظت کننده بودند (به نقل از همان منبع). در مطالعه دیگری با بیماران قلبی، اسکیر^[۷۴] و همکاران (۱۹۸۹) دریافتند خوش بینی پیش بینی کننده مهم تلاشهای مقابله ای و بهبودی از عمل جراحی بود. افراد خوش بین بیشتر از مقابله متمرکز بر مساله استفاده کردند و بهبودی سریعتری داشتند و سریعتر نیز به فعالیتهای طبیعی زندگی بعد از ترخیص برگشتند. علاوه بر خوش بینی و سخت کوشی متغیرهای دیگری نیز مطرح شده اند که ممکن است مقابله را تسهیل کنند. این متغیرها شامل احساس خودکارآمدی^[۷۵]، اعتماد به نفس بالا ، اطمینان به خود، گرایش به آسان گیری و اعتماد به دیگران ، هوش و قدرت خود می‌باشد. علاوه بر اینها احساس وابستگی به زندگی داشتن یک هدف یا معنا در زندگی و شوخ طبع بودن و همگی به عنوان منابع درونی مطرح شده اند که ممکن است مقابله موثر را ارتقا بدهند ( تیلور بهنقل از بورافکاری۱۹۹۱). تحقیق کارور، اسکیرووینتراب ^[۷۶](۱۹۸۹) نشان داد که تفاوت‌های جنسی قبل توجهی در بکار گیری استراتژی‌های مقابله مختلف وجود دارد. بزرگترین و معتبرترین این تفاوت‌ها در تمایلات تمرکز و بیرون ریختن (تخلیه) عواطف و جستجوی حمایت اجتماعی هم کارساز و هم عاطفی بود. این گرایش که در میان زنان بیشتر از مردان بود، با نقش جنسی کلیشه ای آنان نیز هماهنگ است. تنها گرایشی که در میان مردان قویتر از زنان بود استفاده از الکل یا دارو به عنوان یک شیوه مقابله بود. به نظر می‌رسد عدم تعادل بین ثروت، جنسیت و استفاده از مکانیزم‌های مقابله ای موثر وجود دارد. به طوری که مردان بیشتر پاسخ‌هایی را به کار می‌برند که از پیامدهای فشارآور مشکلات زندگی جلوگیری می‌کند. عدم تعادلی که بین جنس‌ها در توزیع مقابله وجود دارد با توجه به سن کاملاً از بین می‌رود. به طوری که در مقابله با مشکلات زناشویی افراد مسن بیشتر متکی به خود هستند و احتمالاً بیشتر درگیر مشکلات زناشویی می‌شوند. علی رغم تفاوت‌های واضح مشاهده شده بین زنان و مردان در بکار گیری پاسخ‌های مقابله ای موثر، به نظر می‌رسد تعادلی در کارآیی مقابله جوان‌ها و افراد پیر وجود دارد. لذا علی رغم آنچه که تصور می‌شود پیری نمی تواند سبب شود که افراد نتوانند بطور موثر با فشارهای زندگی مقابله کنند. تحصیلات و درآمد به عنوان شاخص وضعیت اجتماعی – اقتصادی در ارتباط با مقابله وضعیت مشابهی دارند.
افراد کمتر تحصیلکرده و فقیر بیشتر با سختی‌ها مواجه می‌شوند. لذا به نظر می‌رسد نه فقط مشکلات زندگی به طور نابرابری در میان گروه‌های اجتماعی توزیع شده بلکه به نظر می‌رسد توانایی سر و کار داشتن با مشکلات نیز به طور نابرابری توزیع شده است. بین جنس‌ها به نظر می‌رسد مردان در خصوصیات شخصیتی و گنجینه پاسخ‌هایشان نسبت به زنان برتری داشته باشند. بطوری که توانایی کنترل استرس در مردان غالباً بیشتر است. به علاوه مکانیسم‌های مقابله مشابه تأثیر یکسانی در حوزه نقش‌های متفاوت ندارد و به طوری که در فشارهای نسبتاً غیرفردی مثل آنهایی که از تجارب اقتصادی یا شغلی ناشی می‌شوند، به کارگیری مکانیزم‌های مقابله ای که افراد را متعهد و ملزم به انجام تعهداتشان می‌کند و به عبارتی آنها را درگیر مشکلات می‌کند، موثرتر است. بر اساس شواهد به دست آمده می‌توان گفت: آنچه که افراد انجام می‌دهند می‌تواند در وضعیت سلامتی آنها تأثیر داشته باشد. (کارور، اسکیرووینتراب، ۱۹۸۹،به نقل از محمدخانی)
۲-۷ بار خانواده و مفاهیم آن
۲-۷-۱ تعریف بار^[۷۷]
از آنجا که پژوهش‌های مربوط به مراقبت به تازگی آغاز شده اند، تعاریف مورد استفاده همسان نبوده و ابزارهای متنوعی برای اندازه گیری دامنه دشواری‌های همراه با نقش مراقبتی ارائه شده است.
بار از سال ۱۹۶۶ تعریف شده است.گراد و سنس بوری^[۷۸] (۱۹۶۶) گفته اند که بار هر اثر منفی خانواده، در نتیجۀ مراقبت افراد بیمار است (رافیاه و دیگران،۲۰۱۱)
پلات^[۷۹](۱۹۸۵) بار را «مشکلات، دشواری‌ها یا وقایع گوناگونی که بر زندگی روانی افراد مهم بیماران روانی (مانند اعضای خانواده) اثر می‌گذارد» تعریف کرد. در این زمینه تعاریف متعددی وجود دارد ولی به اعتقاد پلات همه آنها دارای یک چارچوب زیربنایی مشترک هستند که عبارت است از «اثر بیمار بر خانواده» و مشکلاتی که توسط خانواده بیمار روانی احساس می‌شود. همه این تعاریف در یک موضوع اشتراک دارند، یعنی تاکید اصلی آنها بر اثر بیمار بر نظام خانواده استوار است (سارتوریوس^[۸۰] و دیگران به نقل از برجعلی و همکاران،۱۳۸۹)
بار به دو نوع «عینی»^[۸۱] و «ذهنی»^[۸۲] تقسیم شده است. بار عینی به عنوان یک رویداد یا فعالیت همراه با تجارب مراقبتی منفی در مراقب تعریف می‌شود که به علت انجام عملکردهای مراقبتی است.بار عینی شامل از هم گسیختگی زندگی خانوادگی است که بالقوه قابل مشاهده و تایید است.به همین ترتیب بار ذهنی احساسی است که در مراقب به دنبال مراقبت از بیمار ایجاد می‌شود (رافیاه و دیگران، ۲۰۱۱).
۲-۷-۲ اصطلاح شناسی^[۸۳]